Dépouillement de Noël COGECO 2019

Le dimanche 15 décembre 2019, en matinée

Formulaire d'inscription

1- Règlements d'éligibilité

  • Demeurer sur le territoire de la Ville de Québec.

  • Les enfants doivent être âgés entre 5 et 11 ans au moment de l’activité. Tout enfant participant à l’activité doit être autonome et capable d’évoluer seul avec un minimum de surveillance (ratio : 1 bénévole adulte pour 4 enfants). De plus, il doit être capable d’interagir en grand groupe sans encadrement particulier

  • Être une famille à faible revenu.

  • Être en mesure de se déplacer au lieu et à l’heure du rassemblement pour le transport en autobus scolaire à l’aller et au retour.

  • Si au moins l’un des parents ne peut accompagner son ou ses enfants jusqu’à l’autobus, il devra signer une lettre attestant le nom de la personne adulte qui accompagnera l’enfant à l’aller et au retour.

  • Avoir complété ce formulaire avant le 31 octobre 2019. Les formulaires non complets ou reçus après cette date ne seront pas considérés.

2- Identification du demandeur

Code de ménage:
Vérifier et corriger les informations ci-dessous, au besoin
Est-ce que votre enfant ou un de vos enfants a déjà participé à l’activité « DÉPOUILLEMENT DE NOËL COGECO »?

3-Identification des enfant de votre famille dont l'âge se situe entre 5 et 11 ans

Nom
Prénom
Date de naissance
Âge
Année scolaire
Particularités que les accompagnateurs devraient connaître (allergies, prise de médicaments, couches, etc.)*
Taille chaussures
SEXE
* Il est à noter que l'enfant doit être en mesure de s'administrer sa médication et qu'il est responsable de la conserver, ainsi que tout autre, dans ses effets personnels.

Précisions

  • Je consens à ce que des photos de l’activité soient prises et diffusées par les organismes organisateurs.
  • Les cadeaux remis aux enfants ne sont pas échangeables.

Clause de non-responsabilité

Par la présente, je dégage les organisateurs, leurs partenaires, employés et bénévoles de toute responsabilité (également en cas de faute) pour tout incident, accident, perte ou vol d’effets personnels et autre survenu pendant la tenue de l’activité « DÉPOUILLEMENT DE NOËL COGECO 2019 » incluant le transport.

5- Personnes à joindre en cas d'urgence

Indiquez les noms et prénoms de 2 personnes que l’on peut joindre en cas d’urgence.
Nom
Prénom
N° de téléphone (résidence)
N° de téléphone (autre)
Lien avec l’enfant :

Commentaires du demandeur

Attestation et autorisation de vérifications

Je certifie que les renseignements donnés sur ce formulaire et sur les documents joints sont véridiques et complets.

J’autorise les représentants du « DÉPOUILLEMENT DE NOËL COGECO 2019 » à faire toutes les vérifications jugées nécessaires. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et ne seront utilisés que pour les besoins de cette activité. Je reconnais que toute déclaration fausse, incomplète ou reçue après la date limite occasionnera l’annulation de l’inscription à cette activité.

Les organisateurs se réservent le droit de ne pas retenir l’inscription soumise s’il s’avère que toutes les règles d’éligibilité ne sont pas respectées.

Veuillez préciser que vous n'êtes pas un robot